Hoitajalle huomautus elvyttämättä jättämisestä ja väärän potilaan tietojen tarkastamisesta

Osastohoidossa ollut iäkäs monisairas potilas meni elottomaksi hoitotilanteessa, eivätkä hoitajat aloittaneet välittömästi elvytystä. Lisäksi hoidon rajaukset tarkastettiin virheellisesti väärän potilaan potilasasiakirjoista. Potilas menehtyi. Terveydenhuollon ammattilaisten on kyettävä toteamaan elottomuus viiveettä, aloittamaan peruselvytys ja tarkistamaan potilasasiakirjatiedot asianmukaisesti.

Diaarinumero: V/8248/2022
Ratkaisupäivä: 15.5.2023

Iäkäs monisairas potilas oli vuodeosastolla jatkohoidossa toimenpiteen jälkeen. Kaksi hoitajaa totesi potilashuoneeseen tullessaan potilaan elottomaksi, siirsivät hänet toiseen huoneeseen tarkastusta varten, ja totesivat, ettei potilaalta kuulunut hengitysääniä, eikä tuntunut sykettä. Aikaa tähän kului noin 15 minuuttia. Toinen hoitaja tarkisti potilasasiakirjoista potilaan mahdolliset hoidon rajaukset. Hän katsoi kuitenkin toisen potilaan tiedot, jotka sisälsivät DNR-päätöksen (ei elvytetä) ja näin ollen elottomaksi mennyttä potilasta ei elvytetty. Huomattuaan virheensä hoitaja soitti lääkärille, joka päätti, ettei elvytystä aloiteta, sillä potilas oli ollut eloton yli 20 minuuttia. Hoiva- ja hoitotyön johtaja ilmoitti tapahtuneesta aluehallintovirastolle, josta ilmoitus siirrettiin Valviralle.

Asian ratkaisu

Valvira totesi, että potilaan hoidossa ei oltu kaikilta osin toimittu asianmukaisesti. Molempien tilanteessa olleiden hoitajien olisi pitänyt todeta viiveettä potilaan elottomuus. Heidän olisi ollut asianmukaista toimia sairaalassa voimassa olleen ohjeistuksen mukaisesti ja hälyttää tilanteeseen osastolta lisäapua sekä aloittaa peruselvytys.

Valvira antoi hoitajalle huomautuksen hänen vastaisen toimintansa varalle siihen, että hän tarkastaa potilaan tiedot potilasasiakirjoista (sis. hoidonrajaustiedot) asianmukaisesti ja aloittaa elottomalle potilaalle elvytyksen. Lisäksi Valvira kiinnitti toisen tilanteessa olleen hoitajan huomiota hänen vastaisen toimintansa varalle asianmukaiseen elottoman potilaan elvytyksen aloittamiseen.

Ratkaisun perustelut

Jokaisella Suomessa pysyvästi asuvalla henkilöllä on oikeus ilman syrjintää hänen terveydentilansa edellyttämään terveyden- ja sairaanhoitoon niiden voimavarojen rajoissa, jotka kulloinkin ovat terveydenhuollon käytettävissä. Potilaalla on oikeus laadultaan hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon.

Terveydenhuollon ammattihenkilön on ammattitoiminnassaan sovellettava yleisesti hyväksyttyjä ja kokemusperäisiä perusteltuja menettelytapoja koulutuksensa mukaisesti, jota hänen on pyrittävä jatkuvasti täydentämään. Ammattitoiminnassaan terveydenhuollon ammattihenkilön tulee tasapuolisesti ottaa huomioon ammattitoiminnasta potilaalle koituva hyöty ja sen mahdolliset haitat. Laillistettu lääkäri päättää potilaan lääketieteellisestä tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta.

Säännökset

Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) 3 § ja 6 §
Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994) 15 §, 22 § ja 26 §