Lääkkeen annostelussa on noudatettava erityistä huolellisuutta

Iäkäs, vuoteeseen hoidettava muistisairas potilas asui palvelutalossa. Lääkäri määräsi hänelle oireenmukaisena lääkityksenä annettavaksi opioidi-lääkityksen ihonalaisesti.

Diaarinumero: V/29718/2022
Ratkaisupäivä: 3.7.2023

Lähihoitajat antoivat yön aikana potilaalle kolmesti suun kautta annosteltavaksi tarkoitettua opioidi-liuosta ihonalaisesti. Lääke otettiin ns. päivystyslääkekaapista. Lääkitysvirhe huomattiin potilaan menehtymisen jälkeen opioidi-lääkitysten kulutuskorttien tarkistuksen yhteydessä.

Lääkitys on toteutettava lääkärin määräyksen mukaan ja kaksoistarkastus on suoritettava huolellisesti

Valvira antoi lääkehoitoa toteuttaneelle lähihoitajalle huomautuksen vastaisen toiminnan varalle: lääkehoitoa tulee toteuttaa lääkärin määräyksen mukaisesti.

Valvira antoi huomautuksen myös lääkkeen kaksoistarkastuksen suorittaneelle lähihoitajalle. Potilaalle annettavan lääkityksen tarkastamisessa on noudatettava erityistä huolellisuutta, jos samaa vaikuttavaa ainetta sisältävää lääkettä on erilaisissa annostelumuodoissa. 

Valvira totesi, että organisaatioissa oli jo ryhdytty kattaviin ja asianmukaisiin toimiin vastaavan tapahtuman välttämiseksi. Palvelutalon lääkkeiden jakoa koskevia käytäntöjä ja lääkehoitosuunnitelmaa oli muutettu tapahtuma-ajan jälkeen tapahtuman toistumisen estämiseksi. Päivystyslääkekaappi oli korvattu lääkelain 68 §:n mukaisella rajatulla lääkevarastolla.

Ratkaisun perustelut

Terveydenhuollon ammattihenkilölain 15 §:n perusteella terveydenhuollon ammattihenkilön on ammattitoiminnassaan sovellettava yleisesti hyväksyttyjä ja kokemusperäisiä perusteltuja menettelytapoja koulutuksensa mukaisesti, jota hänen on pyrittävä jatkuvasti täydentämään. Ammattitoiminnassaan terveydenhuollon ammattihenkilön tulee tasapuolisesti ottaa huomioon ammattitoiminnasta potilaalle koituva hyöty ja sen mahdolliset haitat. Saman lain 26 §:n perusteella Valvira voi antaa terveydenhuollon ammattihenkilölle huomautuksen tai kiinnittää hänen huomiotansa asianmukaiseen ammattitoimintaan, jos hän laiminlyö velvollisuuksiaan, suorittaa sellaisia tehtäviä, joihin hänen koulutustaan tai ammattitaitoaan on pidettävä riittämättömänä tai hän toimii muuten virheellisesti tai moitittavasti.

Säännökset

Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (594/1994) 15 § ja 26 §
Lääkelaki 68 §