Rajoitustoimenpiteistä on tehtävä asianmukaiset potilas- ja asiakasasiakirjamerkinnät ja asiakkaille tehtävä lain mukainen palvelusuunnitelma

Omainen kanteli asiakkaan hoidosta tehostetun palveluasumisen yksikössä. Kantelun mukaan omaisen huolta asiakkaan tilan heikkenemisestä ei viety eteenpäin eikä kirjattu häntä koskeviin potilas- tai asiakasasiakirjoihin. Tilanteen pitkittyessä asiakas kuoli verenmyrkytykseen. Valvira katsoi ratkaisussaan, että asiakkaan hoito ei ollut asianmukaista siltä osin, ettei hänelle ollut laadittu lainsäädännön mukaista hoito- tai palvelusuunnitelmaa, eikä itsemääräämisoikeutta rajoittavista toimenpiteistä ollut tehty asianmukaisia päätöksiä.

Diaarinumero: V/5217/2021
Ratkaisupäivä: 19.8.2022

Tapahtumien kuvaus

Muistisairaalla vanhuksella oli useita perussairauksia ja hän oli asunut noin vuoden tehostetun palveluasumisen yksikössä. Hän oli kaikissa päivittäisissä toimissa avustettava ja kommunikointi oli heikkoa. Asiakkaalla oli yöaikaan painottuvia hengenahdistusoireita ja levottomuutta, oireita pyrittiin hoitamaan sekä lääkkeellisesti että rauhoittelemalla. Levottomuuden pahentuessa hoivakodin lääkäri antoi luvan nostaa asiakkaan sängynlaidat, lukita oven ja käyttää haaravyötä. Asiasta keskusteltiin selvityksen mukaan asiakkaan itsensä sekä hänen omaistensa kanssa, ja rajoitustoimenpiteet kirjattiin riskitietoihin.

Omainen ilmoitti hoivakodin henkilökunnalle asiakkaan voinnin heikkenemisestä, mutta ilmoituksesta ei tehty merkintöjä potilas- tai asiakasasiakirjoihin eikä asiaa viety eteenpäin. Kun asiakkaalle nousi korkea kuume, hoivakodin henkilökunta konsultoi lääkäriä ja kutsui paikalle ensihoidon. Hänet vietiin sairaalaan, jossa hänellä todettiin anemia sekä munuaisaltaan tulehdus, joka kehittyi verenmyrkytykseksi. Hän menehtyi muutamien päivien päästä sairaalassa.

Kliinisten tietojen perusteella kirjoitettuun kuolinsyytodistukseen asiakkaan välittömäksi kuolinsyyksi merkittiin verenmyrkytys ja peruskuolemansyyksi verenpainetaudin aiheuttama sydänsairaus. Kuolemanluokaksi merkittiin tauti.

Hoidon asianmukaisuuden arviointi

Rajoitustoimenpiteiden tulee perustua lääkärin tekemään yksilöityyn päätökseen, ja rajoitustoimenpiteiden tarvetta tulee arvioida säännöllisesti. Itsemääräämisoikeuden rajoittaminen on tärkeä hoitopäätös, josta tulee keskustella tarvittaessa useita kertoja potilaan itsensä tai hänen omaistensa kanssa. Päätös itsemääräämisoikeuden rajoittamisesta kirjataan sellaiseen näkymään, josta ne ovat luettavissa osana sairaskertomusta ja josta ne siirtyvät potilastietojen arkistoon. Asiakkaan tapauksessa rajoituspäätökset oli kirjattu riskitiedot-lehdelle. Valvira ei pitänyt asiakkaan rajoitustoimenpiteisiin liittyviä kirjauksia asianmukaisina eikä riittävinä.

Myös hoitotyön kirjaukset rajoitustoimenpiteistä olivat niukat. Jokaisesta rajoittavan välineen käytöstä tulee tehdä merkinnät potilas- tai asiakasasiakirjoihin, joista käy ilmi toimenpiteen syy, luonne, kesto ja arvio sen vaikutuksesta potilaan tai asiakkaan hoitoon. Asiakkaan tapauksessa potilas- ja asiakasasiakirjamerkinnöistä ei pääsääntöisesti löytynyt näitä tietoja, eikä myöskään tietoa siitä, mitä lievempiä keinoja käytettiin ennen rajoitustoimenpidettä.

Valviralle toimitetuista asiakirjoista ei löytynyt asiakkaan hoito- ja palvelusuunnitelmaa. Asiakkaalle olisi tullut laatia lain edellyttämä hoito- ja palvelusuunnitelma, josta käy ilmi asiakkaan kokonaistilanne, toimintakyky, hoivan tarve ja hänen käyttämänsä palvelut ja tukimuodot. Suunnitelma tulee päivittää säännöllisin väliajoin ja aina silloin, kun henkilön tilanteessa tapahtuu palvelutarpeen edellyttämiä muutoksia.

Asian ratkaisu

Valvira katsoi, ettei asiakkaan hoito ollut toteutunut asianmukaisesti rajoitustoimenpiteiden kirjaamisen osalta. Asiakkaalle ei myöskään oltu tehty sosiaalihuollon lainsäädännön edellyttämää hoito- tai palvelusuunnitelmaa. Lisäksi Valvira katsoi, että hoitohenkilökunnan olisi pitänyt huolehtia riittävästä tiedonkulusta omaisten ja henkilökunnan välillä, ja omaisen havaitsemat muutokset voinnissa olisi tullut kirjata häntä koskeviin asiakasasiakirjoihin. Valvira antoi asiassa hallinnollista ohjausta lääkärille sekä vastaavalle hoitajalle.

Säännökset

Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994) 15 § ja 26 §
Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) 3 § ja 12 §
Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista (298/2009) 7 §, 11 § ja 12 §
Laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista (254/2015) 4 § ja 5 §
Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (812/2000) 4 § ja 7 §
Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista (980/2012) 19 §