Sydänfilmin virheellinen tulkitseminen

Iäkäs nainen voi huonosti kauppareissulla. Ensihoito mittasi häneltä peruselintoiminnot, otti sydänfilmin ja konsultoi hänen hoidostaan keskussairaalan päivystyksen lääkäriä. Nainen päätettiin jättää kuljettamatta. Omainen kanteli Valviralle, koska hän epäili potilaan kuljettamatta ja tutkimatta jättämisen aiheuttaneen potilaan kuoleman.

Diaarinumero: V/43215/2024
Ratkaisupäivä: 7.2.2025

Iäkäs omatoiminen nainen sairasti verenpainetautia. Hän voi bussipysäkille kävellessään huonosti, hänen jaloistaan lähti voima ja hän lyyhistyi maahan. Ohikulkija soitti paikalle ensihoidon, joka tutki naisen. Hän kertoi, että hänellä oli ylävatsalla ahdistavaa tunnetta ja ettei hänelle ole maistunut ruoka ja että vatsa oli ollut viikon ajan löysällä. Peruselintoimintojen mittauksissa hänen verenpaineensa oli hieman normaalia korkeampi ollen 154/85 mmHg, veren happeutuminen oli alentunut ollen 78–82 %. Häneltä otetussa sydänfilmissä oli sydämen ala- ja sivuseinämän hapenpuutteeseen viittaavia muutoksia. Ensihoitaja konsultoi potilaan hoidosta keskussairaalan päivystävää lääkäriä, joka oli lääketieteen opiskelija. Hän arvioi, ettei sydänfilmissä ollut poikkeavaa ja ettei välitöntä arviota päivystyksessä tarvita. Hän ohjeisti, että potilas voi jäädä kotiin seuraamaan vointiaan, mutta jos vointi huononisi, pitäisi soittaa hätäkeskukseen. Seuraavana päivänä naisen tytär soitti hätäkeskukseen, koska nainen oli puhelimessa vaikuttanut hengästyneeltä ja valittanut hengitysvaikeutta. Ensihoidon tullessa paikalle nainen ei hengittänyt. Ensihoito aloitti hänen elvyttämisensä, mutta sydän ei alkanut pumppaamaan, ja elvytys lopetettiin tuloksettomana. Välittömäksi kuolinsyyksi merkittiin oikeuslääketieteellisen ruumiinavauksen perusteella sydäninfarkti ja peruskuolemansyyksi sepelvaltimotauti. Omainen teki kantelun Valviralle siitä, että potilaan sydänfilmi oli tulkittu virheellisesti, jonka vuoksi potilas jätettiin kuljettamatta päivystykseen.

Sydänfilmi tulee tulkita huolellisesti

Valvira totesi, lääkärin tehtävässä toimineella lääketieteen opiskelijalla oli oikeus toimia tilapäisesti lääkärin tehtävissä. Valvira totesi, että lääketieteen opiskelija tulkitsi virheellisesti potilaan sydänfilmin ja jätti ohjeistamatta ensihoitoa kuljettamaan potilaan päivystykseen. Lääkäri toi selityksessään esille, että hän olisi arvioinut jonkin toisen potilaan sydänfilmin. Valvira antoi lääkärille hallinnollisena ohjauksena huomautuksen vastaisen varalle siihen, että potilaan sydänfilmi tulee tulkita huolellisesti. Valvira piti hyvänä sitä, että hyvinvointialue oli tehnyt tapauksesta sisäisen selvityksen ja muuttanut toimintamallejaan siten, että ensihoidon sydänfilmin konsultaatiot ohjautuvat sisätautien tai kardiologian päivystäjälle.

Säännökset

Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) 3 § 2 mom.
Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (594/1994) 22 § 1 mom.