Tehostetun palveluasumisen henkilöstön ensisijaisena tehtävä on huolehtia asiakkaiden tarpeiden mukaisista palveluista ja asiakasturvallisuuden toteutumisesta

Iäkäs henkilö asui yhdessä omaishoitaja-puolisonsa kanssa. Hän tarvitsi ohjausta ja apua arkitoiminnoissa, hänellä oli tasapainovaikeuksia ja käveleminen oli välillä huonoa. Hän kävi kahden viikon välein intervallijaksoilla tehostetun palveluasumisen yksikössä.

Diaarinumero: V/35036/2021
Ratkaisupäivä: 16.3.2022

Viimeisellä intervallijaksolla vanhus oli avustettu yhteiseen tilaan, missä hän istui pöydän ääressä pyörätuolissa. Molemmat vuoron hoitajat olivat yhtä aikaa tauolla lähellä sijaitsevassa taukotilassa. Vanhus nousi ylös pyörätuolista, lähti kävelemään, mutta kaatui. Hoitajat kuulivat taukotilaan rymähdyksen ja löysivät vanhuksen lattialta. Vanhus vaikutti hoitajien tullessa paikalle olevan hetken tajuton. Kysyttäessä vanhus kertoi kivuista, mutta ei osannut niitä paikallistaa. Silmäkulmassa oli nähtävissä ihorikko ja ohimolle oli nousemassa kuhmu. Hoitajat soittivat hätäkeskukseen ja ensihoito kuljetti vanhuksen päivystykseen. Vanhuksella diagnosoitiin useita kallon sisäisiä vammoja, värttinäluun alaosan murtuma ja yläleuan ja/tai poskiluun murtuma. Hän kuoli tapahtuneesta noin kahden viikon kuluessa.

Omainen kanteli Valviralle vanhuksen hoidon laiminlyönnistä intervallijaksolla.

Asian ratkaisu

Valvira katsoi, että asiakasta ei olisi saanut jättää ilman valvontaa eikä työvuorossa olleiden hoitajien menettely ollut asianmukaista eikä myöskään työnantajan ohjeistuksen mukaista. Valvira kiinnitti hoitajien huomiota vastaisen varalle asiakasturvallisuuden toteutumisesta huolehtimiseen.

Lisäksi Valvira totesi, että vanhuksen toimintakyvyssä oli tapahtunut muutosta ja erityisesti liikkuminen oli huteraa, mutta hänen palvelusuunnitelmansa päivittämisestä ei huolehdittu asiamukaisesti. Valvira kehotti kunnan vanhuspalveluista vastaavaa viranhaltijaa huolehtimaan siitä, että asiakkaiden palvelusuunnitelmien päivittämisestä huolehditaan ilman aiheetonta viivytystä aina silloin, kun iäkkään henkilön toimintakyvyssä tapahtuu hänen palvelutarpeiseensa vaikuttavia olennaisia muutoksia.  

Ratkaisun perustelut

Valvira totesi, että hoitajien ensisijainen tehtävä on huolehtia asiakkaiden asiakasturvallisuuden toteutumisesta ja siten esimerkiksi kaatumisvaarassa olevan asiakkaan turvallisen liikkeelle lähtemisen ja liikkumisen varmistamisesta. Työvuorossa olleet hoitajat olivat tapahtumahetkellä samanaikaisesti tauolla, vaikka työnantaja oli ohjeistanut porrastamaan tauot. Myös omavalvontasuunnitelman mukaan henkilöstön pitää järjestää tauot siten, etteivät asiakkaat jää ilman valvontaa. Henkilöstön tulee tuntea yksikön omavalvontasuunnitelma ja toimia sen mukaisesti.

Valviran saaman selvityksen mukaan vanhukselle oli laadittu palvelusuunnitelman vuoden 2019 loppupuolella. Hänen asioissaan pidettiin palaveri kesällä 2021, sillä toimintakyvyssä, erityisesti liikkumisessa oli tapahtunut heikentymistä ja siten palvelutarpeessa muutosta. Palvelusuunnitelmansa päivittäminen sovittiin tehtäväksi vasta syksyllä 2021, mutta sitä ei ehditty tehdä. Vanhuspalvelulain mukaan kunta vastaa siitä, että iäkkäälle henkilölle laaditaan palvelusuunnitelma. Palvelusuunnitelma on tarkistettava ilman aiheetonta viivytystä aina silloin, kun iäkkään henkilön toimintakyvyssä tapahtuu hänen palveluntarpeeseensa vaikuttavia olennaisia muutoksia.

Säännökset

Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista (980/2012) 13 §, 14 §, 16 §, 19 §
Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (812/2000) 4 §
Laki sosiaalihuollon ammattihenkilöistä (817/2015) 4 §, 20 §
Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994) 15 §, 26 §
Sosiaalihuoltolaki (1301/2014) 30 §