Informationsutbytet ska säkerställas om det sker en förändring i den service som en hemvårdsklient får

En hemvårdsklient som hade skrivits ut från sjukhuset några dagar tidigare hittades avliden i sitt hem efter att ha ramlat. Det visade sig att de kvällsbesök som planerats för klienten inte hade gjorts på grund av problem med informationsutbytet. Valvira konstaterade att när en ny klient börjar omfattas av en service ska det finnas ett avtalat tillvägagångssätt som säkerställer att information om ändringar som görs i servicen utbyts mellan tjänsteleverantören och dess anställda. Därtill ska det säkerställas att klienterna får de hemvårdstjänster som avtalats.

Diarienummer: V/28312/2022
Datum för avgörande: 9.2.2023

Händelseförlopp

Klienten hade precis flyttats från sjukhuset till en ny servicebostadsenhet och blivit hemvårdsklient. Utifrån en bedömning av servicebehovet före flytten hade ett hemvårdsbesök på morgonen planerats för klienten. Den hemvårdare som tagit emot klienten bedömde att ett besök i dygnet inte var tillräckligt, utan att det på grund av fallrisken skulle vara nödvändigt att besöka klienten morgon och kväll.

Klienten hittades efter att ha ramlat under två på varandra följande morgnar i sitt hem. Klientens tillstånd följdes upp korrekt och det konstaterades att det inte fanns något behov av att kalla på akutvård för att bedöma klientens tillstånd. Hemvårdssjukskötaren hade börjat ordna ett boende som bättre skulle motsvara klientens servicebehov, då klienten även en andra morgon hittades efter att ha ramlat. På den tredje morgonens besök hittades klienten död i sitt hem. Dödsorsaken var aortaklaffstriktur.

Efter klientens död visade det sig att de kvällsbesök som planerats för klienten inte hade gjorts förutom den första kvällen. Hemvårdaren hade per telefon meddelat hemvårdaren som arbetade kvällsskiftet och hemvårdssjukskötaren om ökningen av besöksantalet och gjort anteckningar i klienthandlingarna. Hemvårdens ansvariga för arbetsordningen hade då redan avslutat sitt arbete för dagen. Kvällsvårdaren som tog emot samtalet hade förstått att det bara skulle göras ett extra besök hos klienten samma kväll och hade genomfört besöket. Nästa dag såg ingen ur hemvårdspersonalen till att de extra besök som planerats för klienten organiserades ordentligt och anmäldes till arbetsordningen. I kommunens hemvård användes inget system/verksamhetssätt för att säkerställa att klienters hembesök sker skiftesvis/dygnsvis.

Avgörande

Valvira uppmanade tjänsteleverantören att se till att personalen har tillräckliga kunskaper om anvisningarna för utskrivningssituationer och serviceförändringar, och att personalen följer de anvisningar som getts. Dessutom uppmanade Valvira tjänsteleverantören att se till att personalens omfattning och medarbetarantal under alla skift motsvarar klienternas servicebehov och att hemvårdspersonalens uppgifter är tydliga och att medarbetarna känner till dem samt att hemvårdsklienterna får hemvårdstjänster i enlighet med servicebehovet och servicebeslutet.

Motiveringar till avgörandet

Tillräckligt säkerställande av informationsflödet utgör en väsentlig del av klientens eller patientens sömlösa vård- och servicekedja och ett framgångsrikt informationsutbyte förutsätter enhetliga verksamhetsprinciper och tillräckligt noggrann handledning av personalen. Dessutom är förverkligandet av de tjänster som planerats för klienten en förutsättning för att garantera klient- och patientsäkerheten. Det är särskilt viktigt att tjänsten tillhandahålls om den gäller till exempel utförande av en sådan läkemedelsbehandling som skulle kunna äventyra klientens liv eller hälsa om den skulle utebli.

Lagstiftning

Lag om stödjande av den äldre befolkningens funktionsförmåga och om social- och hälsovårdstjänster för äldre (980/2012) 13 § och 20 §
Lag om klienthandlingar inom socialvården (254/2015) 4 § Lag om klientens ställning och rättigheter inom socialvården (812/2000) 4 §