Tiedonkulusta on varmistuttava, mikäli kotihoidon asiakkaan saamassa palvelussa tapahtuu muutos

Sairaalasta pari päivää aiemmin kotiutunut kotihoidon asiakas löytyi kaatuneena ja kuolleena kotoaan. Ilmeni, että asiakkaalle suunnitellut kotihoidon iltakäynnit olivat tiedonkulun ongelmien vuoksi jääneet tekemättä. Valvira totesi, että uuden asiakkaan tullessa palvelun piiriin, tulee olla sovittu toimintatapa, jolla varmistetaan asiakkaan saamaan palveluun tehtyjä muutoksia koskevan tiedon siirtyminen palvelun antajalle ja sen työntekijöille. Lisäksi on varmistettava, että asiakkaat saavat heille kuuluvat kotihoidon palvelut.

Diaarinumero: V/28312/2022
Ratkaisupäivä: 9.2.2023

Tapahtumien kuvaus

Asiakas oli juuri siirtynyt sairaalasta uuteen palveluasumisyksikköön ja kotihoidon asiakkaaksi. Hänelle oli ennen siirtymistä tehdyn palvelutarpeen arvion perusteella suunniteltu tehtäväksi yksi kotihoidon käynti aamuisin. Asiakkaan vastaanottanut kotiutushoitaja arvioi, ettei yksi käynti vuorokaudessa ollut riittävä, vaan asiakkaalle olisi tarpeen kaatuilutaipumuksen vuoksi tehdä käynnit aamuisin ja iltaisin.

Asiakas löydettiin kahtena peräkkäisenä aamuna kaatuneena kotoaan. Asiakkaan vointia seurattiin asianmukaisesti ja todettiin, ettei ole tarvetta kutsua ensihoitoa paikalle arvioimaan asiakkaan tilaa. Kotihoidon sairaanhoitaja aloitti asiakkaan palvelujen tarvetta paremmin vastaavan asumismuodon järjestämisen, kun asiakas löytyi myös toisena aamuna kaatuneena. Kolmantena aamuna käynnille mentäessä asiakas löytyi kuolleena kotoaan. Kuolinsyynä oli aorttaläpän ahtauma.

Asiakkaan kuoleman jälkeen ilmeni, että asiakkaalle suunnitellut kotihoidon iltakäynnit olivat jääneet ensimmäistä iltaa lukuun ottamatta tekemättä. Kotiutushoitaja oli ilmoittanut käyntimäärän lisäyksestä puhelimitse iltavuoron hoitajalle sekä kotihoidon sairaanhoitajalle ja tehnyt kirjaukset asiakasasiakirjoihin. Kotihoidon työnjärjestelijä ei enää ollut töissä tuolloin. Puhelun vastaanottanut iltahoitaja oli ymmärtänyt, että asiakkaalle tehtäisiin lisäkäynti vain ko. iltana ja hän oli sen tehnyt. Seuraavana päivänä kukaan kotihoidon työntekijöistä ei varmistanut, että asiakkaalle suunniteltu lisäkäynti tulisi asianmukaisesti järjestetyksi ja ilmoitetuksi työjärjestelyyn. Kunnan kotihoidossa ei ollut käytössä järjestelmää/toimintatapaa, jolla asiakkaan kotikäyntien toteutuminen varmistettaisiin vuorottain/vuorokausittain.

Ratkaisu

Valvira kehotti palvelujen tuottajaa varmistamaan, että henkilöstö on riittävästi perehdytetty kotiutustilanteita ja palvelumuutoksia koskeviin toimintaohjeisiin ja että henkilöstö toimii annettujen ohjeiden mukaisesti. Lisäksi Valvira kehotti palvelujen tuottajaa varmistumaan siitä, että henkilökuntarakenne ja -määrä vastaa kaikissa vuoroissa asiakkaiden palvelujen tarvetta ja että kotihoidon työntekijöiden tehtävänkuvat ovat selkeät ja työntekijöiden tiedossa, sekä että kotihoidon asiakkaat saavat kotihoidon palvelut palvelutarpeensa ja palvelupäätöksen mukaisesti.

Ratkaisun perustelut

Tiedonkulun riittävä varmistaminen on olennainen osa asiakkaan tai potilaan saumatonta hoito- ja palveluketjua ja onnistunut tiedonkulku edellyttää yhtenäisiä toimintaperiaatteita ja riittävän tarkkaa henkilökunnan ohjeistamista. Lisäksi asiakkaalle suunniteltujen palvelujen toteutuminen on edellytys asiakas- ja potilasturvallisuuden varmistamiselle. Erityisen tärkeää palvelun toteutuminen on silloin, jos se liittyy esimerkiksi sellaisen lääkehoidon toteuttamiseen, jonka väliin jääminen saattaisi vaarantaa asiakkaan hengen tai terveyden.

Säännökset

Lain ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista (980/2012) 13 § ja 20 §
Laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista (254/2015) 4 §
Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (812/2000) 4 §