Anmärkning till vårdare på grund av underlåtelse att inte återuppliva en patient och för kontroll av uppgifter om fel patient

En äldre patient med flera sjukdomar som vårdats på en sjukhusavdelning blev medvetslös under en vårdsituation och vårdarna började inte omedelbart återuppliva patienten. Dessutom kontrollerades vårdbegränsningarna i patientjournalen för fel patient. Patienten avled. Yrkesutbildade personer inom hälsovården måste omedelbart kunna konstatera att patienten är medvetslös, påbörja återupplivning och kontrollera att uppgifterna i patientjournalen är korrekta.

Diarienummer: V/8248/2022
Datum för avgörande: 15.5.2023

Den äldre patienten var på en avdelning i fortsatt vård efter en åtgärd. När de kom till patientrummet konstaterade två vårdare att patienten var medvetslös och flyttade patienten till ett annat rum för kontroll. Vid tillfället konstaterade vårdarna att inga andningsljud hördes hos patienten och att hen inte hade någon puls. Detta tog ungefär 15 minuter. Den ena vårdaren kontrollerade om patienten hade några vårdbegränsningar i hens patientjournal. Vårdaren granskade dock uppgifter om en annan patient och i dessa uppgifter ingick ett DNR-beslut (ej återupplivas). På grund av beslutet återupplivades den medvetslösa patienten inte. Efter att ha upptäckt sitt fel, ringde vårdaren till läkaren som beslutade att återupplivning inte påbörjas eftersom patienten hade varit medvetslös i över 20 minuter. Chefen för omsorg och vård informerade regionförvaltningsverket om händelsen och regionförvaltningsverket överförde ärendet till Valvira.

Ärendets avgörande

Valvira konstaterade att man inte till alla delar hade gått korrekt tillväga vid vården av patienten. Båda vårdarna borde utan dröjsmål ha konstaterat att patienten var medvetslös. Det skulle ha varit ändamålsenligt att vårdarna agerar i enlighet med de anvisningar som gäller på sjukhuset och larmar avdelningen om ytterligare hjälp samt påbörjar återupplivningen.

Valvira gav vårdaren en anmärkning för framtida verksamhet om att hen ska kontrollera patientens uppgifter i patientjournalen (inklusive vårdbegränsningar) korrekt och påbörja återupplivning för en medvetslös patient. Dessutom uppmärksammade Valvira den andra vårdaren för framtida verksamhet om att på korrekt sätt påbörja återupplivning för en medvetslös patient.

Motiveringar till avgörandet

Varje person som varaktigt bor i Finland har utan diskriminering och inom gränserna för de resurser som vid respektive tidpunkt står till hälso- och sjukvårdens förfogande rätt till sådan hälso- och sjukvård som hans eller hennes hälsotillstånd förutsätter. Patienten har rätt till hälso- och sjukvård av god kvalitet.

En yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården ska i sin yrkesutövning tillämpa allmänt godtagna och beprövade metoder enligt sin utbildning, som hen hela tiden ska sträva efter att komplettera. I sin yrkesutövning ska en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården jämlikt beakta yrkesutövningens nytta och eventuella risker för patienten. Den legitimerade läkaren beslutar om patientens medicinska undersökning, diagnos och tillhörande behandling.

Lagstiftning

Lag om patientens ställning och rättigheter (785/1992) 3 § och 6 §
Lag om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994) 15 §, 22 § och 26 §