Anmärkning till yrkespersoner om felaktig administrering av smärtstillande medel på vårdhem

Enligt en anmälan som Valvira har mottagit har fel begåtts i administreringen av läkemedel under den palliativa vården av en klient på ett serviceboende med heldygnsomsorg. Klienten gavs det smärtstillande medlet oxikodon oral lösning som ska tas genom munnen som en injektion i muskeln. Detta inträffade två gånger.

Diarienummer: V/14651/2022
Datum för avgörande: 25.11.2022

Händelseförlopp

Tillståndet hos en klient som bodde på ett serviceboende med heldygnsomsorg försämrades och hens smärtor tilltog. En läkare ordinerade det smärtstillande medlet Oxynorm oral lösning som ska tas genom munnen att ge till klienten vid behov. Det smärtstillande medlet som ordinerats hämtades dock inte ut från apoteket, utan läkemedlet togs från enhetens jourmedicinskåp. Enhetens sjukskötare tog felaktigt Oxynorm oral lösning i en spruta och gav klienten den smärtstillande medicinen som ska tas genom munnen som injektion i muskeln. Kvällsskiftets närvårdare upprepade samma misstag och gav klienten det smärtstillande medlet Oxynorm oral lösning som injektion i muskeln.

Ärendets avgörande

Valvira konstaterade att klientens läkemedelsbehandling inte genomförts korrekt till alla delar. Klienten gavs två gånger en oral lösning som injektion i muskeln. Valvira gav en anmärkning för framtida verksamhet till de yrkesutbildade personer som felaktigt gett läkemedlet om att klienternas läkemedelsbehandling ska genomföras i enlighet med läkarens anvisningar.

Valvira konstaterade också att enhetens plan för läkemedelsbehandling inte motsvarade den läkemedelsbehandling som ska genomföras på enheten. Valvira uppmanade enhetens ansvariga person att i fortsättningen se till att planen för läkemedelsbehandling uppdateras så att den motsvarar den läkemedelsbehandling som ska genomföras på enheten. Dessutom uppmanade Valvira enhetens ansvariga person att se till att den personal som deltar i läkemedelsbehandling har tillräcklig kompetens och ett skriftligt tillstånd av en läkare att genomföra läkemedelsbehandling.

Motiveringar till avgörandet

Valvira konstaterade att läkaren beslutar om en patients läkemedelsbehandling. Sjukskötare och närvårdare som utför läkemedelsbehandling ska se till att de utför läkemedelsbehandlingen i enlighet med läkarens anvisningar. Med stöd av sin utbildning måste sjukskötare och närvårdare vara medvetna om att oral lösning alltid ges genom munnen, och inte som injektion i en muskel.

Enligt den utredning som Valvira har fått hade det i enhetens plan för läkemedelsbehandling inte antecknats att en sjukskötare eller närvårdare kan ge narkotika som injektion och i planen för läkemedelsbehandling hade det heller inte antecknats att den kompetens som krävs för det ska säkerställas. Enligt den utredning som Valvira har fått hade den närvårdare som gav injektionen inte ett av läkare beviljat läkemedelstillstånd för administrering av narkotikaläkemedel som injektion.

Valvira konstaterade att alla verksamhetsenheter ska ha en enhetsspecifik plan för läkemedelsbehandling som styr genomförandet av läkemedelsbehandlingen. I planen för läkemedelsbehandling ska de yrkesutbildade personernas roller och ansvar för genomförandet av klienternas läkemedelsbehandling anges. Valvira konstaterade dessutom att behoven hos verksamhetsenhetens klienter närmare definierar den kompetens som personalen som utför läkemedelsbehandling på verksamhetsenheten ska ha.

Lagstiftning

Lag om patientens ställning och rättigheter (785/1992) 3 §
Lag om stödjande av den äldre befolkningens funktionsförmåga och om social- och hälsovårdstjänster för äldre (980/2012) 19 §
Lag om privat socialservice (922/2011) 5 § och 33 § Läkemedelslag (395/1987) 68 §
Lag om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994) 15 §, 22 § och 26 §