Den främsta uppgiften för personal på serviceboenden med heldygnsomsorg är att se till att servicen motsvarar klienternas behov och att klientsäkerheten upprätthålls

En äldre person bodde tillsammans med sin make som även var närståendevårdare. Hen behövde vägledning och hjälp med vardagliga aktiviteter, hade balansproblem och svårigheter att gå emellanåt. Hen bodde i intervaller varannan vecka på en serviceboendeenhet med heldygnsomsorg.

Diarienummer: V/35036/2021
Datum för avgörande: 16.3.2022

Under den sista intervallperioden hjälptes åldringen till ett allrum, där hen satt vid ett bord i rullstol. De två vårdarna som arbetade under skiftet hade tagit paus samtidigt i ett närbeläget pausrum. Åldringen steg upp ur rullstolen och började gå, men föll omkull. Vårdarna hörde en duns i allrummet och hittade åldringen på golvet. Åldringen verkade vara medvetslös en stund när vårdarna kom fram. När vårdarna frågade åldringen berättade hen om smärtor, men kunde inte lokalisera dem. I ögonvrån syntes ett sår och en bula höll på att formas vid tinningen. Vårdarna ringde nödcentralen och akutvården transporterade åldringen till jourmottagningen. Åldringen diagnostiserades med flera skador inuti skallen, en fraktur på strålbenets nedre del och en fraktur på överkäken och/eller kindbenet. Hen avled cirka två veckor efter händelsen.
En anhörig klagade till Valvira över försummad vård under intervallperioden.

Ärendets avgörande

Valvira ansåg att klienten inte borde ha lämnats utan tillsyn och att de vårdare som arbetade skiftet inte hade handlat ändamålsenligt och inte heller i enlighet med arbetsgivarens anvisningar. Valvira uppmärksammade vårdarna för framtida verksamhet om att säkerställa att klientsäkerheten upprätthålls.

Valvira konstaterade vidare att det hade skett en förändring i åldringens funktionsförmåga och att särskilt gåendeförmågan var svag, men att uppdateringen av hens serviceplan inte hade skötts korrekt. Valvira uppmanade den tjänsteinnehavare som ansvarar för kommunens äldreomsorgstjänster att säkerställa att uppdateringen av klienternas serviceplaner sker utan obefogat dröjsmål alltid när det sker väsentliga förändringar i en åldrings funktionsförmåga som påverkar hens servicebehov.  

Motiveringar till avgörandet

Valvira konstaterade att vårdarnas främsta uppgift är att säkerställa att klientsäkerheten upprätthålls och att därmed säkerställa att en klient som till exempel löper risk att ramla kan röra sig och gå säkert. Vårdarna som arbetade under skiftet tog paus samtidigt trots att arbetsgivaren hade gett anvisningar om att sprida ut pauserna. Även enligt planen för egenkontroll ska personalen ordna pauserna så att klienterna inte lämnas utan tillsyn. Personalen ska känna till enhetens plan för egenkontroll och handla i enlighet med den.

Enligt den utredning som Valvira har fått hade en serviceplan utarbetats för åldringen i slutet av 2019. Ett möte om hens fall hölls sommaren 2021, eftersom funktionsförmågan, och särskilt rörligheten, hade försämrats och servicebehovet därmed hade förändrats. Personalen kom överens om att åldringens serviceplan skulle uppdateras först hösten 2021, men hann inte göra det. Enligt äldreomsorgslagen ansvarar kommunen för att en serviceplan utarbetas för åldringar. Serviceplanen ska alltid ses över utan obefogat dröjsmål när en åldrings funktionsförmåga förändras väsentligt på ett sätt som påverkar hens servicebehov.

Lagstiftning

Lag om stödjande av den äldre befolkningens funktionsförmåga och om social- och hälsovårdstjänster för äldre (980/2012) 13 §, 14 §, 16 §, 19 §
Lag om klientens ställning och rättigheter inom socialvården (812/2000) 4 §
Lag om yrkesutbildade personer inom socialvården (817/2015) 4 §, 20 §
Lag om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994) 15 §, 26 §
Socialvårdslag (1301/2014) 30 §