Lämpliga anteckningar om begränsningsåtgärder ska göras i patient- och klienthandlingar och en lagstadgad serviceplan ska göras upp för klienterna

En anhörig klagade över en klients vård vid en enhet för serviceboende med heldygnsomsorg. Enligt klagomålet fördes inte den anhörigas oro över klientens försämrade tillstånd vidare och antecknades inte heller i klientens patient- eller klienthandlingar. Situationen drog ut på tiden och klienten avled av blodförgiftning. Valvira ansåg i sitt avgörande att vården av klienten inte var ändamålsenlig till den del det inte hade gjorts upp en lagstadgad vård- eller serviceplan för klienten och det inte hade fattats lämpliga beslut om åtgärder som begränsar självbestämmanderätten.

Diarienummer: V/5217/2021
Datum för avgörande: 19.8.2022

Händelseförlopp

Den minnessjuka åldringen hade flera underliggande sjukdomar och hade bott på en enhet för serviceboende med heldygnsomsorg i omkring ett år. Hen behövde hjälp med alla dagliga aktiviteter och kommunikationen var svag. Klienten hade nattliga symptom på andnöd och rastlöshet, och man försökte behandla symptomen med både läkemedel och genom att lugna ner klienten. När rastlösheten förvärrades gav läkaren på vårdhemmet tillstånd att lyfta upp klientens sängkanter, låsa dörren och använda grenbälte. Enligt utredningen diskuterades frågan med klienten själv och hens anhöriga, och begränsningsåtgärderna antecknades i riskuppgifterna.

Den anhöriga informerade vårdhemmets personal om att klientens hälsa hade försämrats, men anmälan antecknades inte i patient- eller klienthandlingarna och ärendet fördes inte vidare. När klienten fick hög feber konsulterade vårdhemmets personal en läkare och kallade på akutvård. Klienten fördes till sjukhus där hen fick diagnosen anemi och njurbäckeninflammation som utvecklats till blodförgiftning. Hen avled några dagar senare på sjukhuset.

I den utifrån kliniska data uppgjorda dödsattesten antecknades blodförgiftning som klientens direkta dödsorsak och hjärtsjukdom orsakad av hypertoni som primär dödsorsak. Som dödsklass antecknades sjukdom.

Bedömning av behandlingens ändamålsenlighet

Begränsningsåtgärder ska baseras på ett individuellt beslut som fattas av en läkare, och behovet av begränsningsåtgärder ska utvärderas regelbundet. Begränsning av självbestämmanderätten är ett viktigt vårdbeslut, som vid behov ska diskuteras flera gånger med patienten själv eller hens anhöriga. Ett beslut om begränsad självbestämmanderätt ska antecknas i en sådan vy där det kan läsas som en del av sjukjournalen och varifrån det flyttas till patientuppgifternas arkiv. I klientens fall hade beslutet om begränsningar antecknats på fliken för riskuppgifter. Valvira ansåg inte att anteckningarna om klientens begränsningsåtgärder var ändamålsenliga eller tillräckliga.

Även vårdarbetets anteckningar om begränsningsåtgärderna var otillräckliga. Varje användning av begränsande redskap ska antecknas i patient- eller klienthandlingarna, och åtgärdens orsak, natur och varaktighet samt en bedömning av dess inverkan på patientens eller klientens vård ska framgå. I klientens fall framgick generellt sett inte denna information från anteckningarna i patient- och klienthandlingarna, och inte heller information om vilka lindrigare åtgärder som använts före begränsningsåtgärderna.

De handlingar som överlämnats till Valvira innehöll inte en vård- och serviceplan för klienten. En sådan vård- och serviceplan som lagen förutsätter borde ha gjorts upp för klienten, av vilken framgår klientens helhetstillstånd, funktionsförmåga, behov av vård samt tjänster och stödformer som klienten använder. Planen ska uppdateras regelbundet och alltid när det i personens situation sker förändringar som förutsätter ett servicebehov.

Ärendets avgörande

Valvira ansåg att klientens vård inte hade genomförts ändamålsenligt i fråga om anteckningen av begränsningsåtgärderna. Den vård- eller serviceplan som förutsätts i lagstiftningen om socialvård hade heller inte gjorts upp för klienten. Valvira ansåg vidare att vårdpersonalen borde ha sett till att tillräckligt med information förmedlades mellan de anhöriga och personalen, och att de förändringar i hälsotillståndet som den anhöriga observerat borde ha antecknats i klientens klienthandlingar. Valvira gav administrativ vägledning i ärendet till läkaren och den ansvariga vårdaren.

Lagstiftning

Lag om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994) 15 § och 26 §
Lag om patientens ställning och rättigheter (785/1992) 3 § och 12 §
Social- och hälsovårdsministeriets förordning om journalhandlingar (298/2009) 7 §, 11 § och 12 §
Lag om klienthandlingar inom socialvården (254/2015) 4 § och 5 §
Lag om klientens ställning och rättigheter inom socialvården (812/2000) 4 § och 7 §
Lag om stödjande av den äldre befolkningens funktionsförmåga och om social- och hälsovårdstjänster för äldre (980/2012) 19 §