Särskild omsorg ska iakttas vid doseringen av läkemedel

En äldre sängliggande patient med minnessjukdom bodde i ett servicehus. En läkare ordinerade patienten opioidmedicinering subkutant som palliativ behandling.

Diarienummer: V/29718/2022
Datum för avgörande: 3.7.2023

Under natten gav närvårdare patienten tre gånger subkutant en opioidlösning som var avsedd att doseras oralt. Läkemedlet togs från det så kallade jourmedicinskåpet. Efter att patienten hade avlidit upptäcktes medicineringsfelet i samband med kontrollen av förbrukningskorten för opioidmedicinering.

Medicineringen ska ges enligt läkarens ordination och omsorgsfull dubbelkontroll ska göras

Valvira gav den närvårdare som utförde medicineringen en anmärkning för framtiden: läkemedelsbehandling ska genomföras i enlighet med läkarens ordination.

Valvira gav även den närvårdare som gjorde läkemedelsdubbelkontrollen en anmärkning. Vid kontrollen av läkemedel som ges till patienten ska särskild omsorg iakttas om läkemedel som innehåller samma verksamma ämne finns i olika doseringsformer. 

Valvira konstaterade att man i organisationen redan hade vidtagit omfattande och ändamålsenliga åtgärder för att undvika en motsvarande händelse. Servicehuset hade ändrat praxis för utdelning av läkemedel och planen för läkemedelsbehandling efter händelsen för att förhindra en upprepning. Jourmedicinskåpet hade ersatts med ett begränsat läkemedelsförråd enligt 68 § i läkemedelslagen.

Motiveringar till avgörandet

Enligt 15 § i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården ska en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården i sin yrkesutövning tillämpa allmänt godtagna och beprövade metoder enligt sin utbildning, som han eller hon hela tiden ska försöka komplettera. I sin yrkesutövning ska en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården jämlikt beakta yrkesutövningens nytta och eventuella risker för patienten. Enligt 26 § i samma lag kan Valvira ge en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården en anmärkning eller fästa personens uppmärksamhet på vikten av en ändamålsenlig yrkesutövning, om personen försummar någon skyldighet, fullgör sådana uppgifter för vilka hans eller hennes utbildning eller yrkesskicklighet ska anses otillräcklig eller han eller hon annars handlar felaktigt eller klandervärt.

Lagstiftning

Lag om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (594/1994) 15 § och 26 §
Läkemedelslag 68 §